連7移植忙昏 48小時後才知錯

更新日期:2011/08/30 09:25 記者詹建富卅台北報導

台大醫院日前爆發國內首件誤植愛滋病患器官事件，全國震驚；記者訪問該院器官移植團隊成員，發現本月廿四日至廿六日，台大連續進行七檯器官移植手術，直到廿六日晚檢視病歷，才發現新竹南門醫院的器官捐贈者是愛滋病患，此時距離摘取器官已四十八小時。

台大經多方查證，認為檢驗報告出爐後，緊急檢查室醫檢師以電話通報器官移植協調師，但檢驗師回報檢驗報告時，依次敘述捐贈者B肝帶原negative（陰性）、Ｃ肝帶原negative（陰性）、Ｂ肝病毒抗體positive（陽性），接著是「ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（陽性）」。

一名台大移植團隊醫師說，最致命的疏漏處，在於最後那一句reactive，可能讀音與negative過於類似，協調師忙中有錯，鑄下大錯。

據了解，台大醫院檢討報告，完整說明器捐始末、可能疏失及事後檢討，約十多頁。一名移植團隊成員表示，由於這是跨院間的器官捐贈，器捐者並非台大病人，只能設「虛擬病歷」，身處開刀房內的移植醫師即使想覆核，也無法從電腦查出檢驗報告，因此若前一關有人出錯，其他移植團隊無從發現。

一名醫師表示，廿六日下午，台大醫院還有另兩檯器官移植手術，器捐來源是新店慈濟醫院，分別捐出心臟和腎臟；此時在過去三天內奔波三地、忙得昏天暗地的器官移植協調師整理資料時，赫然發現南門醫院器捐者的報告出現愛滋感染項目是陽性，才緊急報告。

台大四名被誤植愛滋器官的感染者，目前只有一名已被明確告知有感染風險，其餘三人因家屬善意，至今仍被蒙在鼓裡。不過，台大感染科主治醫師洪健清表示，該院已投以最新、最好的三種抗愛滋藥物，希望有效降低感染風險，這是他「卑微的希望」。

洪健清表示，這三種抗愛滋的雞尾酒療法，對於抑制病毒效果好，且耐受性高，根據國外文獻報告，若投以這類藥物，二到四周內有六到七成病人體內找不到病毒，如果延長到四十八周，病毒檢查不到比率可高達八成。